有血管变异的足趾和拇甲皮瓣移植再造拇、手指，这是一个非常复杂的手术，具体步骤如下：

　　1.率先跖背动脉变异的处理：文献报道率先跖背动脉纤细或缺如(GilbertⅢ型)的出现率较高，为3.5%～18.4%。根据顾玉东的分型方法，华山医院的资料显示率先跖背动脉口径细小型(口径

　　遇到率先跖背动脉变异，顾玉东提出“第二套供血系统”：①同时游离足底穿支及跖底动脉至第二趾;②同时游离第二跖背动脉至第二趾;③同时游离副率先跖背动脉至第二趾;④同时游离第二跖背动脉在近端切断(第二跖背动脉与足背动脉不直接相连)，将其与足底穿支断端吻合。

　　(1)率先跖背动脉缺如的处理：①游离足背动脉和与之相连的足底深(穿)支、率先跖底动脉至第二趾。该方法的优点是保持足底深支、率先跖底动脉的连续性，不要增加吻合口或行小血管移植。其缺点一是解剖游离血管较困难，从足底深支到跖底动脉，要从两个狭窄的跖骨间隙内进行细致的解剖游离是较困难的，视野小，有时看不清血管的走行及其分支情况，稍有不慎即可能损伤血管;二是供区破坏损伤较大，需要切断跖骨头横韧带和拇内收肌、拇短屈肌等。②游离足背动脉、足底深支、率先跖底动脉远侧段或第二趾胫侧趾底动脉，不游离解剖位置深、分离较困难的率先跖底动脉近侧段，分别切断足底深支和率先跖底动脉远侧段或趾底动脉。然后足底深支直接与跖底或趾底动脉吻合;或者是底深支与跖或趾底动脉间行小静脉移植搭桥术。该方法的优点是：供足损伤小，血管分离容易，不需切断拇内收肌和拇短屈肌，切取第二趾较简单快速。缺点是增加l～2个(小血管移植)吻合口，相应增加手术的风险。③率先跖底动脉远侧段或趾底动脉与受区动脉(如指固有动脉、拇主要动脉或指总动脉)直接吻合。该方法适应证有限，主要应用于拇指、示指和其他指部分缺.损再造。④游离第二跖背动脉代替率先跖背动脉作为血管蒂移植第二趾，该方法适应证有限，只有极少数病例适用。⑤跖底或趾底动脉与受区血管行血管移植搭桥术。

　　率先跖背动脉缺如的处理以率先、二种方法常用。

　　(2)率先跖背动脉细小的处理：率先跖背动脉存在但口径很细(<1mm)者，术后血管危象发生率高，该类病人的处理方法是保留第1套供血系统(足背动脉一率先跖背动脉一第二趾胫侧趾背、趾底动脉)的同时，提供第2套供血系统：①同时游离足底深支及率先跖底动脉，保持其连续性至第二趾;②同时游离足底深支及率先跖底动脉远侧段(不游离解剖困难的率先跖底动脉近侧段)，分别分离切断后，行小静脉移植搭桥术;③同时游离第二跖背动脉至第二趾(第二跖背动脉与足背动脉相连);④同时游离第二跖背动脉，该动脉不与足背动脉直接相连时，在其近端切断，然后将其与足底深动脉断端吻合或行小静脉移植吻合;⑤同时游离跖底动脉远侧段，然后足背动脉与桡动脉近断端吻合，桡动脉远断端与跖底动脉远侧段吻合，使第二趾有两套血液供应。

　　(3)率先跖背动脉以细支进入第二趾(细支型)的处理：①同时提供第二套供血系统，如游离第二跖背动脉或率先跖底动脉至第二趾。②无法采用第二套供血系统者，进行足趾延迟移植术。游离足趾后不断血管蒂，第2天再断蒂移植。③由于率先跖背动脉进入拇趾的动脉在趾蹼远端一般有较粗的分支进入第二趾，故遇到细支型时，可于该分支以远切断结扎拇趾腓侧血管，切取部分趾蹼连同拇趾腓侧皮下组织与第二趾相连，然后进行移植再造。

　　2.足背动脉变异的处理：足背动脉变异(纤细或缺如)的发生率为3%～7%，其处理方法如下。①高位断蒂低位缝合：术中发现足背动脉缺如时，改为逆行解剖，沿第二趾及拇趾的趾背动脉或趾足底固有动脉向近端逆行解剖，可以找到率先跖背或率先跖底动脉，直达率先跖骨间隙的近端，在此位置断血管蒂。吻合血管时如果此段血管蒂已足够长，与桡动脉吻合即可。如果长度不够时，可于率先背侧骨问肌两头之间找到桡动脉深支近端给予吻合即可。也可桡动脉于较高位置剪断，近断端结扎，远断端向远侧游离，然后远断端与率先跖背或跖底动脉吻合。足背纤细者，也可足背动脉与桡动脉近断端吻合，足底深支与桡动脉的远断端吻合，使移植足趾有2个供血途径，同时也保持了桡动脉的连续性。②率先跖背动脉或率先跖底动脉的远侧段与受区的指动脉或指总动脉直接吻合(短移植)。③利用率先跖背或跖底动脉为蒂，采用小血管移植与受区血管搭桥术，进行足趾移植。

　　3.大隐静脉系统变异的处理：大隐静脉变异较动脉系统变异少见。顾玉东将静脉分型如下。①大隐静脉主干型：占93.5%。②大隐静脉细支型：占1.5%。在第二趾背仅有1～2支口径较细(<0.5mm)的趾背静脉向大隐静脉弓回流，趾体的静脉主要由动脉的伴行静脉及趾底静脉回流。③趾背静脉主干回流型：占3%，大隐静脉弓缺如，在第二趾背有1～2支口径粗大的趾背静脉，向足背及距小腿关节方向回流，较后在距小腿关节处汇人大隐静脉系统。④趾背静脉细支回流型：占2%，大隐静脉弓缺如，在第二趾背仅有数支口径细小(<0.5㈣)的趾背静脉，呈网状分布于足背。大隐静脉变异的处理方法如下。①采用较1～2条粗大的足背静脉为蒂：适用于趾背静脉主干回流型;②采用小隐静脉为蒂：大隐静脉先天性缺乏或细小时，小隐静脉常代偿性粗大，保持趾背静脉与小隐静脉的连续性;③利用足背动脉的伴行静脉为蒂：大隐静脉变异的情况，不能采用上述方法解决时，同时吻合与足背动脉伴行的1～2条深静脉;④采用趾一指小静脉吻合。

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